SCOR, contrôles et décotations : erreurs ou abus de l’assurance maladie ?
Depuis le début de l’année 2016, nous commençons à recevoir des plaintes ou interpellations de confrères et consoeurs libéraux des Bouches du Rhône concernant des indus récupérés par l’assurance maladie lors des télétransmissions, indus liés à des décotations d’actes.
Cela a été dénoncé sur les réseaux sociaux puis récupéré comme d’habitude par certains qui n’ont aucune légitimité car n’exerçant aucune activité conventionnée depuis de longues années, aux fins de servir leur propagande syndicale, parlant alors de rumeurs…
Il ne s’agit évidemment pas de rumeurs mais de faits avérés, qui nous ont été rapportés, pièces à l’appui.
Explication des faits :
Un(e) Masseur-Kinésithérapeute effectue des actes de rééducation sur prescription médicale. La prescription médicale précise qu’il s’agit de rééducation des membres inférieurs avec rééducation de la marche.
Après avoir effectué son bilan (facturé AMK8.1) et compte tenu du tableau clinique du/de la patient(e), il/elle cote ses actes en AMK8+IFA, la rééducation nécessitant un travail de la coordination motrice et de l’équilibre, en vue de récupérer l’autonomie dudit/de ladite patient(e).
Le/la masseur-kinésithérapeute envoie en fin de traitement sa feuille de soins et via SCOR copie de la prescription par télétransmission, respectant ainsi ses obligations légales et conventionnelles (art. L 161-35 du CSS et Avenants 3 & 4 à la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes*)
Contre toute attente, lors d’une télétransmission qui suit, le/la Masseur-Kinésithérapeute reçoit un « Retour Noemie » avec une retenue d’honoraires de 76,52 €.
Le/la Masseur-Kinésithérapeute appelle la plateforme téléphonique pour avoir une explication. Réponse : « Votre cotation est erronée, vous avez coté AMK8+IFA alors qu’il faut coter AMK6+IFA »
Quelques jours plus tard, le/la Masseur-Kinésithérapeute reçoit un courrier (antidaté... Le courrier est très lent, visiblement) de l’assurance maladie l’informant de ce fameux « indu » arbitraire en mentionnant les articles L. 161-1-5 et R. 133-9-2 du CSS ainsi que les articles 1235, 1376 et 1377 du code civil…
SAUF QUE !.....
Sauf que :
Ce courrier est adressé par un agent comptable non habilité et que le/la Masseur-Kinésithérapeute n’a jamais eu le moindre contact avec les services du contrôle médical qui, seuls, peuvent contrôler et contester la cotation au regard de la prescription…
Preuve donc que LE SECRET MEDICAL N’EST PAS RESPECTE AVEC SCOR et que quiconque dans les services de l’assurance maladie accède aux prescriptions adressées via SCOR par les professionnels de santé.
Ce courrier mentionne les art. L. 161-1-5 et R. 133-9-2 du CSS…. L’assurance maladie ne respecte de toute évidence pas les dispositions desdits articles auxquels elle fait référence !!!
Art. L 161-1-5 : Pour le recouvrement d'une prestation (…), le directeur d'un organisme de sécurité sociale peut, dans les délais et selon les conditions fixés par voie réglementaire, délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant la juridiction compétente, (…).
Art. R 133-9-2 : « L'action en recouvrement (…). Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois imparti au (…). Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales (…)»
En effet, pour mémoire :
La procédure de contrôle et de recouvrement d’indu(s), s’il y a indu, doit faire OBLIGATOIREMENT l’objet d’une procédure contradictoire par les services du contrôle médical, qui de toute évidence, n’a jamais eu lieu…
D’où la question posée dans le titre de ce présent article :
SCOR, contrôles et décotations : erreurs ou abus de l’assurance maladie ?
Le Syndicat FFMKR13 s’inquiète de voir proliférer ce genre d’agissements illégaux et scandaleux.
Le Syndicat FFMKR13 interpellera les représentants de l’assurance maladie lors de la prochaine Commission Socio-Professionnelle Départementale (5 avril 2016) à ce sujet et rappelle que si les masseurs-kinésithérapeutes ont des obligations et devoirs conventionnels, l’assurance maladie n’en est pas exempte et ne peut pas outrepasser le Droit.
Le Syndicat FFMKR13 appelle tous les Masseurs-Kinésithérapeutes du département des Bouches du Rhône à se rapprocher de ses représentants si de tels agissements des caisses primaires se reproduisent, afin de les aider à faire respecter leurs droits.
Le Syndicat FFMKR13 recommande à tous les syndicats départementaux affiliés à la FFMKR d’être particulièrement vigilants dans leurs départements respectifs, supposant que ce qui se pratique dans les Bouches du Rhône peut se pratiquer également ailleurs.
*NOTE : Il est utilement rappelé, aux fins de faire cesser les propos calomnieux trop souvent lus ou entendus, que la FFMKR, seule signataire de l'avenant n°4, avenant purement technique, a permis par cette signature de transposer dans la convention les dispositions prévues par ce fameux article L. 161-35 du CSS, ne laissant ainsi pas au seul directeur de l'UNCAM la possibilité de décider des sanctions contre les praticiens ne télétransmettant pas leurs documents.
